< Spierziekten < Info lidmaatschap Info lidmaatschap

Mensen met een spierziekte en hun familieleden kunnen lid worden van de VSN. Vul het formulier hieronder in en u ontvangt vrijblijvende informatie over het lidmaatschap.

Info lidmaatschap
Achternaam
Tussenvoegsel
Initialen
Geslacht:		Man Vrouw
Straat
Huisnummer		Subhuisnummer
Postcode
Plaats
Land
E-mail
Telefoon
		Vermeld hieronder nauwkeurig de diagnose die u van uw specialist gekregen heeft
Diagnose
		Als u familielid bent van een patiënt vul dan de diagnose en uw relatie tot de patiënt in.
Relatie		- ik heb zelf een spierziektepartner van patiëntzoon van patiëntdochter van patiëntvader van patiëntmoeder van patiëntbroer van patiëntzus van patiëntgrootouder van patiëntkleinkind van patiëntcollega van patiëntandere relatie
Opmerkingen