Duchenne spierdystrofieDuchenne, vragen en antwoorden

Duchenne spierdystrofie is een ernstige erfelijke spierziekte die de spieren aantast en verzwakt. De oorzaak is het volledig ontbreken van het eiwit dystrofine in de spiercel. Dit eiwit geeft de spieren veerkracht en stevigheid. Zonder dystrofine beschadigen de spiercellen en sterven ze op den duur af. Ze verdwijnen en er komt vet- en bindweefsel voor in de plaats.

De eerste verschijnselen zijn vaak al zichtbaar voor het tweede levensjaar. Op den duur kunnen de aangetaste spieren niet meer gebruikt worden. Duchenne spierdystrofie treft nagenoeg altijd jongens.

In Nederland komt Duchenne spierdystrofie bij één op de vierduizend pasgeboren jongens voor (incidentie).
Het totaal aantal jongens en volwassenen met Duchenne spierdystrofie in Nederland ligt tussen de vijfhonderd en duizend (prevalentie).

Adviseurs: dr. A. van der Kooi en drs. R.F. Pangalila

Kinderen met Duchenne gaan vaak laat lopen, meestal pas na achttien maanden. Ook vallen ze vaak. Omdat de beenspieren niet goed functioneren, hebben ze moeite met opstaan vanuit hurkzit of vanaf de grond. Ze duwen hun lichaam omhoog door zich met de handen op de bovenbenen af te zetten.
Later blijkt al snel een motorische achterstand. Hardlopen en traplopen gaat moeizaam, ze vallen vaak. Opvallend is ook dat ze vaak met de buik naar voren en een holle rug staan en lopen.

Als de ziekte wat verder gevorderd is, lopen ze waggelend en hebben ze meestal, door het op de tenen lopen, spitsvoeten. De kuiten voelen hard aan en zijn dikker dan normaal. De spieren van met name bovenbenen en later ook de bovenarmen zijn zwak en het uithoudingsvermogen is beperkt.

In de loop der jaren neemt de spierkracht af; de meeste kinderen hebben tussen hun achtste en twaalfde jaar een rolstoel nodig. Iets later kunnen ook de armen steeds minder gebruikt worden. De handfunctie blijft het langst behouden.
Dikwijls ontstaan contracturen, dit zijn afwijkingen in de standen van de gewrichten door verkorting van de spieren en de kapsels van de gewrichten.
De gewrichten, eerst in de benen maar later ook de ellebogen, schouders en de handen, kunnen niet meer goed bewegen. Ook de rug kan krom groeien (scoliose).

Een deel van de kinderen met Duchenne spierdystrofie heeft ook een achterstand in de geestelijke ontwikkeling. Dit kan zich soms uiten in leerproblemen of in gedragsproblemen.

Ook de ademhalingsspieren worden aangetast, met als gevolg dat met het verloop van de ziekte de longfunctie afneemt.

Omdat het hart ook een spier is kan cardiomyopathie optreden. Cardiomyopathie is een sluipend proces dat begint met een verwijding van de linkerhartkamer. In een vroeg stadium van cardiomyopathie gaat het hart sneller kloppen en komt er minder bloed in allerlei organen terecht.
In een later stadium kunnen onder meer de hartfunctie en de nierfunctie verslechteren: door vochtophoping worden de enkels dik, ontstaat benauwdheid en kunnen ernstige hartritmestoornissen optreden.

In de beginfase van de ziekte kunnen veel kinderen met Duchenne nog vaardigheden leren zoals fietsen, zwemmen, zindelijk worden. Wel zijn hier vaak aanpassingen bij nodig. Een aantal kinderen volgt regulier onderwijs, anderen gaan naar een mytylschool.

Ook als de spierfunctie achteruitgaat, is er nog veel mogelijk op het gebied van school, werk en hobby's.

Het is niet mogelijk aan te geven hoe oud iemand met Duchenne zal worden. Duidelijk is dat het een progressieve ziekte betreft waarbij de klachten steeds erger worden en problemen, met name die van de ademhaling en het hart, kunnen zorgen voor een kortere levensduur.

In een natuurlijk verloop, dat wil zeggen zonder ademhalingsondersteuning en hartmedicatie, zullen mensen met de ziekte van Duchenne het stadium van volwassenheid meestal niet bereiken. Wanneer wel voor ademhalingsondersteuning wordt gekozen is de levensverwachting langer.

Momenteel wordt 50% van de patiënten ouder dan dertig jaar maar de verschillen van persoon tot persoon zijn erg groot. Bovendien speelt er een aantal belangrijke afwegingen bij het wel of niet chronisch beademen en de praktische consequenties van de keuze tot beademen.

De verschijnselen en het verloop van de ziekte wijzen vaak al op Duchenne. Als de ziekte in de familie voorkomt, is het stellen van de diagnose makkelijker, dan wordt alleen neurologisch onderzoek en bloedonderzoek gedaan.
Het bloed wordt onderzocht op het voorkomen van de stof creatinekinase (CK). Bij Duchenne is het CK-gehalte sterk verhoogd.
In andere gevallen kan daarnaast een spierbiopsie plaatsvinden waarbij een stukje spier wordt weggenomen dat onder een microscoop onderzocht wordt. Hieruit blijkt afbraak en herstel van de spiervezels (= spierdystrofie) en er kan worden bekeken of het eiwit dystrofine in het spierweefsel volledig afwezig is.
Met DNA-onderzoek kan in principe in alle gevallen ook een afwijking in het dystrofine-gen worden aangetoond. 

Adviseurs: dr. A. van der Kooi en drs. R.F. Pangalila

Ja, de aandoening ontstaat door een fout in het dystrofine-gen op het X-chromosoom.
Zowel jongetjes als meisjes krijgen een X-chromosoom van hun moeder. Omdat hun moeder twee X-chromosomen heeft waarvan er maar eentje een fout bevat, hebben ze 50% kans om de fout over te erven. Bij jongetjes leidt dit dan tot de ziekte van Duchenne, omdat ze maar 1 X-chromosoom hebben. Bij meisjes betekent dit dat ze draagster worden. Omdat ze een tweede X-chromosoom hebben gekregen van hun vader, krijgen ze de ziekte niet.

Zonen van een draagster hebben dus 50% kans op de aandoening, dochters hebben 50% kans om draagster te worden. Duchenne ontstaat echter niet alleen door overerving: in ongeveer 30% van de gevallen treedt de aandoening spontaan op. Hierna kan de ziekte weer op het nageslacht worden overgedragen.

Als mannen met Duchenne kinderen krijgen, hebben hun zonen de ziekte niet en zijn hun dochters draagster.

Voor erfelijkheidsonderzoek en keuzes en diagnose rondom de zwangerschap kunnen ouders verwezen worden naar een klinisch genetisch centrum.

Wanneer een vrouw/meisje draagster is van Duchenne betekent dit dat zij een veranderd (gemuteerd) dystrofinegen heeft op het ene X-chromosoom en een normaal dystrofinegen op het andere X-chromosoom. Dit normale dystrofinegen zorgt ervoor dat er voldoende dystrofine-eiwit kan worden aangemaakt.
Bij meisjes en vrouwen zal de ziekte van Duchenne dan ook in principe niet optreden, tenzij het tweede gen ook defect is of er sprake is van een chromosoomafwijking.

De meeste draagsters van Duchenne ontwikkelen niet het ziektebeeld maar er kunnen wel diverse klachten optreden. Zij worden ook wel ‘manifeste draagsters’ genoemd. Waarom zij klachten krijgen is in veel gevallen onduidelijk. Een mogelijkheid is het fenomeen van de ‘skewed X inactivation’. Hierbij is er sprake van een situatie met een gezond en een veranderd (gemuteerd) gen, maar het lichaam kiest in een aantal cellen voor aansturing door het gemuteerde gen. Hierdoor kunnen bij de draagster allerlei klachten optreden.

Uit onderzoek is gebleken dat 20% van de draagsters van Duchenne geringe verschijnselen van de ziekte heeft: inspanningsgebonden spierkrampen en spierpijn en/of een geringe tot matige spierzwakte. Er ontstaat echter vrijwel nooit afhankelijkheid van een rolstoel.
Een deel van de draagsters heeft cardiomyopathie zoals die ook bij jongens/mannen met de ziekte van Duchenne voorkomt. Op zich is cardiomyopathie goed te behandelen met medicijnen. Een tijdige diagnose is daarom belangrijk. Als een cardiomyopathie niet tijdig wordt ontdekt, kan dit ernstige gevolgen hebben.
Spierziekten Nederland adviseert daarom aan draagsters van Duchenne om zich door een cardioloog te laten onderzoeken.

Adviseurs: dr. A. van der Kooi en drs. R.F. Pangalila

Bij zowel Becker als Duchenne is een mutatie van het dystrofine-gen de oorzaak van de ziekte.
Bij Duchenne wordt er helemaal geen dystrofine gemaakt, waardoor het verloop ernstiger en progressiever is en vaak al op jongere leeftijd begint.
Bij de ziekte van Becker is wel dystrofine aantoonbaar in de spiercel, maar in mindere mate dan in een gezonde spiercel.

Duchenne spierdystrofie is nog niet te genezen; het verloop van de ziekte is onomkeerbaar. De behandeling is vooral gericht op het bestrijden en verlichten van de verschijnselen. 

Van prednison is een positief effect op de spierkracht beschreven. Dit middel wordt meestal voorgeschreven vanaf het moment dat er sprake is van duidelijke klachten, vaak rond het vijfde of zesde levensjaar. Goede controle op eventuele bijwerkingen is essentieel.
Kinderen worden behandeld vanuit revalidatiecentra die gespecialiseerd zijn in spierziekten. De behandeling is gericht op het stimuleren van de ontwikkeling, zowel lichamelijk als psychosociaal. Een revalidatiearts coördineert de behandeling en kan daarbij verschillende deskundigen inschakelen zoals een fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werker of diëtist.

Soms worden patiënten geopereerd aan een verkromming van de wervelkolom (scoliose-operatie) of aan een verkeerde stand van de voeten.
Als de ademhalingsspieren verzwakken, kan de ademhaling 's nachts kunstmatig worden ondersteund door beademing via een neuskap of in een later stadium door permanente beademing via een gaatje in de luchtpijp (tracheostoma). Ook regelmatige controle van het hart, in principe één keer per jaar vanaf de leeftijd van tien jaar, is belangrijk. Als er afwijkingen ontstaan, kan al voordat er symptomen zijn, worden gestart met behandeling ter ondersteuning van het hart. Hiervoor worden onder andere ACE-remmers ingezet. Bij longproblemen, ook als er nog geen beademing nodig is, kan ondersteuning geboden worden door een centrum voor thuisbeademing, waar veel patiënten met spierziekten worden geholpen en expertise aanwezig is.

Er wordt volop onderzoek gedaan naar nieuwe behandelingen van Duchenne. Een van de benaderingen is gentherapie en is gericht op het inbrengen van een 'gezond' dystrofine-gen. Ook vindt onderzoek plaats naar het inbrengen van cellen die dystrofine kunnen aanmaken. Daarnaast wordt gewerkt aan een methode waarbij men probeert verstorende delen (exonen) van het gen over te slaan zodat er alsnog een beetje dystrofine aangemaakt wordt (´exon skipping´). Het ziekteverloop zou dan veel milder kunnen worden, te vergelijken met dat van de ziekte van Becker. Daarnaast zijn veel andere onderzoeken gaande. Kijk voor een overzicht van recent onderzoek de pagina over Duchenne-onderzoek.
Ondanks de vorderingen die met deze onderzoeken gemaakt worden, kan het nog een tijd duren voor er een effectieve behandeling is.

Het is aan te raden om minimaal eenmaal een consult aan te vragen bij het Duchennecentrum Nederland.

Adviseurs: dr. A. van der Kooi en drs. R.F. Pangalila

Medicatie als prednison en andere corticosteroïden verbeteren de spierkracht en de functionaliteit van mensen met Duchenne. Ze hebben ook een gunstig effect op de ademhalingsspieren. Het vermoeden bestaat dat mensen met Duchenne daardoor later aan de beademing zullen gaan. Er zijn verder aanwijzingen dat corticosteroïden een positief effect hebben op de hartfunctie.

Prednison is echter ook een middel dat bekend staat om zijn vele bijwerkingen. Bij de relatief lage doses prednison die worden voorgeschreven bij de ziekte van Duchenne blijft het aantal bijwerkingen echter meestal beperkt.
Mogelijke bijwerkingen zijn gewichtstoename, groeivertraging en het zogenaamde vollemaansgezicht. Er zijn verder aanwijzingen dat corticosteroïden de botdichtheid negatief beïnvloeden. Op deze bijwerking moet één keer per jaar worden gecontroleerd door het doen van een DEXA-scan. Verminderde botdichtheid kan echter ook optreden als gevolg van verminderd gebruik van spieren.
Ook kan er asymptomatisch cataract (staar zonder ziekteverschijnselen) optreden. Prednison kan effect hebben op gedrag en stemming van mensen met Duchenne. Prednison kan zelfs tot depressies leiden. Overleg eventueel met een hulpverlener - bijvoorbeeld de maatschappelijk werker of de orthopedagoog van het revalidatiecentrum - welke maatregelen u kunt nemen.

Mocht u besluiten uw kind prednison te geven, dan is het van belang om regelmatig zowel de bijwerkingen als het mogelijk effect goed te laten controleren.
De richtlijn Corticosteroïdgebruik bij Duchenne kan hierbij als leidraad dienen voor uw arts. Is het aan te raden dat de arts hierover overleg pleegt met het Duchennecentrum Nederland.

Adviseurs: dr. A. van der Kooi en drs. R.F. Pangalila